簡(jiǎn)稱：出血熱
感染類型：病毒感染
概述
腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾病，主要臨床特征為發(fā)熱、出血、腎臟損害。
分期或分型
典型病例呈發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。
傳染源
鼠為主要傳染源。
傳播途徑
公認(rèn)為多途徑感染：(1)動(dòng)物源性傳播：呼吸道、消化道和皮膚黏膜接觸傳播；（2）媒介傳播：鼠類身上的寄生革螨或恙螨也具有傳播作用（3）垂直傳播；出血熱孕婦、人工或自然感染的鼠類以及革螨和恙螨經(jīng)卵傳播。
潛伏期和傳染期
潛伏期4～46天，一般為7～14天，以兩周多見。多數(shù)起病急驟，無前驅(qū)期癥狀，少數(shù)病人起病稍緩，有消化道癥狀或上呼吸道感染癥狀。
人群易感性
（1）不同性別、年齡、職業(yè)人群對(duì)本病普遍易感；
（2）人群隱性感染率1%-20%，姬鼠型和混合疫區(qū)男性>女性、家鼠型疫區(qū)女性大于男性；
（3）主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3；
（4）病后能獲得同型持久性免疫。
流行特征
（1）全世界廣泛分布，主要在亞洲地區(qū)，中國(guó)是世界上病例數(shù)最多的國(guó)家，約每十年左右有一個(gè)流行高峰期；
（2）四季均可發(fā)病。野鼠型以11月至次年1月為高峰，家鼠型流行高峰為3～5月；
（3）流行疫區(qū)的類型：1、姬鼠型疫區(qū)；2、家鼠型疫區(qū)；3、混合型疫區(qū)，浙江省屬于混合型疫區(qū)。
治療和預(yù)后
“三早一就”為本病的治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。以綜合治療為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，針對(duì)各期病理生理變化進(jìn)行對(duì)癥治療。把好休克、出血、腎功能衰竭和感染“四關(guān)”。
（一）發(fā)熱期
治療原則：抗病毒，改善中毒癥狀，減輕外滲，預(yù)防休克和DIC。
1、抗病毒。發(fā)病4日內(nèi)患者可用用利巴韋林，每日1g。加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，連用3～5日。
2、改善中毒癥狀。給予易消化飲食。高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防大量出汗而進(jìn)一步喪失血容量。中毒癥狀重者，可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。嘔吐頻繁者，可給予滅吐靈10mg肌注。
3、減輕外滲。及早臥床休息，給予路丁、維生素C等降低血管通透性。每日靜脈補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000ml左右，發(fā)熱后期可適當(dāng)給予低分子右旋糖酐及甘露醇，以提高膠體滲透壓、減輕外滲和組織水腫，防止休克和腎功能不全。
4、預(yù)防DIC。病程中常有DIC的發(fā)生，適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注，以降低血液粘滯性。如發(fā)熱晚期凝血時(shí)間試管法在3分鐘以內(nèi)或激活的部分凝血活酶時(shí)間34秒以內(nèi)為高凝裝填，給予小劑量肝素抗凝，一般0.5～1mg/kg，6～12小時(shí)一次緩慢靜脈注射，有助于防止DIC發(fā)展。再次用藥前應(yīng)做凝血時(shí)間檢測(cè)，若試管法凝血時(shí)間大于25分鐘，應(yīng)暫停一次，療程1～3日。
（二）低血壓休克期
治療原則：補(bǔ)充血容量，調(diào)整酸堿平衡，減輕腎臟損害，預(yù)防多器官功能衰竭。
1、補(bǔ)充血容量。宜早期、快速和適量。力爭(zhēng)4小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定血壓。擴(kuò)容液體以晶、膠結(jié)合為原則，晶體液以平衡鹽液為主，切忌單純輸注葡萄糖，膠體液可用低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血漿或白蛋白等。 由于本期存在血液濃縮，不宜應(yīng)用全血。擴(kuò)容期間應(yīng)密切注意血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24小時(shí)以上。老年人或原有心肺疾病者輸液時(shí)需注意心肺功能，掌握輸液速度和液體量。
2、調(diào)整酸堿平衡。代謝性酸中毒時(shí)可用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力分次補(bǔ)充，避免盲目糾酸。由于5%碳酸氫鈉溶液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾正酸中毒，尚可擴(kuò)容。
3、強(qiáng)心劑的應(yīng)用。血容量基本補(bǔ)足，心率在140次/分以上者，可靜脈給予西地蘭。
4、血管活性藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒后血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺等靜脈滴注。同時(shí)可用地塞米松10-20mg靜脈滴注。
（三）少尿期
治療原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。
1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。控制氮質(zhì)血癥：給予高糖、高維生素、低蛋白飲食。不能進(jìn)食者每日靜脈滴注葡萄糖不少于200g，并加入適量胰島素，以減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥。維持水鹽平衡：少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。若尿比重>1.20，尿鈉<40mmol>10：1，應(yīng)考慮腎前性少尿。可快速輸注電解質(zhì)溶液500～1000ml，或用20%甘露醇100～125ml靜脈注射，觀察尿量是否增加。觀察3小時(shí)尿量若小于100ml，則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿。有高血容量時(shí)不宜做此利尿?qū)嶒?yàn)。若已為腎性少尿，應(yīng)控制輸液量，可按前日尿量和吐瀉量加500～700ml作為補(bǔ)液量。根據(jù)血鉀及心電變化，限制或適量補(bǔ)鉀鹽。根據(jù)酸堿變化，給予碳酸氫鈉，穩(wěn)定酸堿平衡。
2、促進(jìn)利尿。常用的利尿藥物為呋塞米可從小量開始，逐漸加大劑量至100～300mg/次，靜脈滴注，4～6小時(shí)可重復(fù)一次。亦可用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明或山茛菪靜脈注射。
3、導(dǎo)瀉和放血療法。可用硫酸鎂、甘露醇、大黃等口服導(dǎo)瀉。放血療法目前很少應(yīng)用，如少尿伴高血容量綜合征致心力衰竭及肺水腫者可以放血300～400ml。
4、透析治療。明顯氮質(zhì)血癥、高血容量綜合征或高血鉀患者，可給予血液透析或腹膜透析。
（四）多尿期
移行階段和多尿早期治療原則與少尿期相同。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)液要適量，過多可使多尿期延長(zhǎng)，過少可導(dǎo)致水、鹽失調(diào)引起二次腎功能衰竭。給予半流食和含鉀食物。水分補(bǔ)充以口服為主，不能進(jìn)食者可以靜脈注射。因免疫功能下降，應(yīng)防止繼發(fā)感染。感染發(fā)生后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，忌用對(duì)腎臟有毒性的抗菌藥物。
（五）恢復(fù)期
補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，休息1～3個(gè)月，定期復(fù)查腎功能、血壓及垂體功能，逐步恢復(fù)工作。
（六）并發(fā)癥治療
1、消化道出血 盡快明確病因。如DIC低凝血期，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子和血小板。DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)，可注射6-氨基乙酸或氨甲苯酸。肝素類物質(zhì)增高時(shí)可用魚精蛋白或甲苯胺藍(lán)注射。尿毒癥所致出血熱則需透析治療。局部治療可口服云南白藥、去甲腎上腺素4～5mg加水100ml口服或凝血酶4000U加生理鹽水口服。
2、心力衰竭肺水腫 應(yīng)停止和控制輸液，吸氧，半臥位，給予西地蘭強(qiáng)心，安定鎮(zhèn)靜，以及擴(kuò)血管藥物。若為少尿或無尿階段，應(yīng)透析治療。
3、ARDS 可應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素注射，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工終末正壓呼吸。
4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 出現(xiàn)抽搐時(shí)可給予安定或異戊巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜劑；腦水腫或顱內(nèi)高壓可用甘露醇靜脈滴注，無尿時(shí)應(yīng)考慮透析。
5、自發(fā)性腎破裂 進(jìn)行手術(shù)縫合。
本病的病死率與病情較重、治療遲早、措施是否恰當(dāng)有關(guān)。
預(yù)防
1、疫情監(jiān)測(cè) 由于新疫區(qū)不斷擴(kuò)大，因此需做好鼠密度、鼠帶病毒率及易感人群等監(jiān)測(cè)工作。
2、防鼠滅鼠 在流行高峰前開展滅鼠工作，應(yīng)用藥物和機(jī)械等方法滅鼠。開展環(huán)境綜合整治，積極推進(jìn)生態(tài)防控。
3、個(gè)人防護(hù) 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，尤其是野外作業(yè)人員，避免接觸感染；防止鼠排泄物污染食物及食具；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)防止被實(shí)驗(yàn)鼠咬傷。
4、預(yù)防接種 對(duì)高危人群可以接種我國(guó)研制的沙鼠腎細(xì)胞疫苗和金地鼠腎細(xì)胞和vero-E6細(xì)胞制備的純化精制雙價(jià)疫苗，共注射兩次，可以取得較好的保護(hù)效果。有發(fā)熱、嚴(yán)重疾病和過敏者忌用。
5、健康教育 定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疫區(qū)民眾開展出血熱防治知識(shí)健康教育，提高防病意識(shí)。
