鉤端螺旋體病（Leptospirosis，簡(jiǎn)稱鉤體病，俗稱“稻瘟病”），是由致病性鉤端螺旋體引起的廣泛分布的自然疫源性傳染病，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定報(bào)告的乙類傳染病。。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應(yīng)后發(fā)癥為特點(diǎn)。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。

分期或分型

因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。

傳染源

主要為野鼠和豬。黑線姬鼠為稻田型鉤體病的最重要傳染源，而豬主要攜帶波摩那群，為洪水型鉤體并流行的主要傳染源。自然界雖有多種動(dòng)物可感染和攜帶鉤端螺旋體，但在本病流行中的意義不大，僅為一般儲(chǔ)存宿主。鉤體患者尿中雖有鉤體排出，但數(shù)量很少，迄今尚未證實(shí)人與人之間的傳播，故人作為傳染源的可能性很小。

傳播途徑

鉤體病傳播方式為直接接觸傳播。人類感染除極個(gè)別來自實(shí)驗(yàn)室感染外，均來自接觸受染動(dòng)物排出到環(huán)境中的鉤體所致。在秋收季節(jié)，野鼠群集田間覓食。其中病鼠將鉤體的尿液排出污染田水和土壤，農(nóng)民赤足下田勞作，鉤體即可侵入手足皮膚細(xì)微破損處造成感染。在雨季和洪水季節(jié)，由豬糞便外溢廣泛污染環(huán)境，人群接觸疫水后，常引起感染流行。其他傳播途徑包括漁民捕魚時(shí)接觸疫水，涉水游泳，礦工及下水道工人作業(yè)等。

潛伏期和傳染期

潛伏期2～20天，一般7～12天。

人群易感性

人群對(duì)鉤體普遍易感。感染后可獲較持久的同型免疫力，但不同型別間無(wú)交叉免疫。新人疫區(qū)的人易感性高，且易于發(fā)展為重型。

流行特征

由于鉤體在外界存活需適當(dāng)溫度及濕度，其感染的方式需在特定的條件和環(huán)境下發(fā)生。使本病的流行具有明顯的季節(jié)性、地區(qū)性、流行性和一定的職業(yè)性。我國(guó)多數(shù)地區(qū)鉤體并發(fā)生和流行集中于多雨溫暖的下求季節(jié)。在南方產(chǎn)稻區(qū)，常在收割季節(jié)短期內(nèi)突發(fā)大量病例，成為局部流行或大流行。洪水型的發(fā)生亦集中在暴雨發(fā)生洪水后，短期出現(xiàn)成批病例流行。在非流行時(shí)期，則多為散發(fā)病例。此時(shí)，除臨床較易漏診和誤診外，亦常低估流行的實(shí)際情況。國(guó)外自70年代后，鉤體病明顯的從職業(yè)性接觸轉(zhuǎn)向野外活動(dòng)偶然接觸，年齡亦以兒童為主的傾向。但仍將農(nóng)民、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等列為易感人群。此外，鉤體病流行的臨床類型亦有明顯變化。如在50-60年代，流行中的嚴(yán)重類型以黃疸出血型為主。而70年代在我國(guó)南方各省、韓國(guó)、波多黎各等國(guó)外有關(guān)的鉤體流行報(bào)道中，則均以嚴(yán)重肺出血型致死的病例最突出。

臨床表現(xiàn)

因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。Edward和Domm將鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過程分為早期、中期和晚期。這種分期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義：

（一）早期（鉤體血癥期）　多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：

1.發(fā)熱　多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達(dá)39℃左右。常見弛張熱，有時(shí)也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。

2.頭痛較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。

3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，不能下床活動(dòng)。

4.眼結(jié)膜充血，有兩個(gè)特點(diǎn)，一是無(wú)分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。

5.腓腸肌壓痛，雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。

6.全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無(wú)充血發(fā)炎，亦不化膿。

本期還可同時(shí)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。

（二）中期（器官損傷期）　約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。

此期的臨床表現(xiàn)是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據(jù)。

1.流感傷寒型　多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱（38～39℃）頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無(wú)黃疸，也無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無(wú)明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現(xiàn)。

2.肺出血型　在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。

（1）普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。

（2）肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體后，經(jīng)過潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進(jìn)入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無(wú)咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來無(wú)黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)片狀軟化陰影。病人在臨終時(shí)大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時(shí)應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機(jī)，3～5天內(nèi)自覺癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)本型的研究，認(rèn)為這是由于機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來勢(shì)猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴(yán)重后果；②激素治療有特效；③凝血機(jī)制正常，沒有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。

本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個(gè)別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點(diǎn)片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)（1～3小時(shí)左右）病情迅速進(jìn)展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最后呼吸停止。

3.黃疸出血型　原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見有鼻、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時(shí)同時(shí)出現(xiàn)肺大出血，但不知無(wú)黃疸型的肺大出血急劇兇險(xiǎn)。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無(wú)尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。

4.腎功能衰竭型　臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開始，7～9日達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無(wú)黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。

5.腦膜腦炎型　在散發(fā)型無(wú)菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直和陽(yáng)性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達(dá)1000/mm3；蛋白反應(yīng)呈弱陽(yáng)性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無(wú)菌性腦膜炎。

（三）恢復(fù)期或后發(fā)癥期　患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個(gè)月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。

1.后發(fā)熱　在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，無(wú)論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個(gè)別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱（大約起病后18天左右），3～5天內(nèi)自然退清。

2.眼后發(fā)癥　多見于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。

3.神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥

（1）反應(yīng)性腦膜炎　少數(shù)患者在后發(fā)熱同時(shí)伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。

（2）閉塞性腦動(dòng)脈炎　又稱煙霧病，見于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報(bào)道，我國(guó)自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動(dòng)脈炎，1973年明確由鉤體感染引起，發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%，15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無(wú)差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個(gè)多季度，即10～12月，最長(zhǎng)為病后9個(gè)月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。

除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報(bào)道。

4.脛前熱　極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退，與免疫反應(yīng)有關(guān)。

預(yù)防

1．控制傳染源。鉤體病為人畜共換的自然疫源性疾病，因而控制傳染源難度較大。一般以加強(qiáng)田間滅鼠，家畜（主要為豬）糞尿的管理為主要措施。 

2．切斷傳播途徑。主要措施包括個(gè)人防護(hù)用具的應(yīng)用，流行環(huán)境的改造以及減少和不必要的疫水接觸。 

3．預(yù)防接種及化學(xué)預(yù)防。鉤體菌苗在每年流行季節(jié)前半月到1月開始接種，前后注射2次，相隔半月。第1次皮下注射1ml，第2次2ml，當(dāng)年保護(hù)率可達(dá)95％。化學(xué)預(yù)防采用多西環(huán)素200mg，在接觸疫水期間每周口服1次，亦可有80％以上的保護(hù)率。實(shí)驗(yàn)室以外接觸可能感染鉤體者，給與多西環(huán)素200mg，或注射青霉素2-3天，可預(yù)防發(fā)病。