前言：重慶市已經(jīng)建成25個(gè)國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)，6個(gè)市級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)，目前有8個(gè)區(qū)縣未創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。通過示范區(qū)建設(shè)逐步完善了政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病防控工作機(jī)制，營造了良好的慢性病防控氣氛，充分體現(xiàn)了“健康融入萬策”。《重慶市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)典型案例集》編委會(huì)挑選部分區(qū)縣示范區(qū)建設(shè)的典型案例, 通過重慶疾控編發(fā)，期望能總結(jié)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，推廣應(yīng)用成熟的做法，有利于各地探索適宜本區(qū)的慢性病防控模式與措施。

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新一輪脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)打響以來，奉節(jié)精準(zhǔn)識(shí)別出建卡貧困戶3.4萬余戶，其中因病致貧比例高達(dá)26.5%，其中貧困人口中有13433人是慢病患者。為有效解決貧困群眾看病難、看病貴等問題，以群眾滿意為目標(biāo)，做到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)療政策救助、醫(yī)技能力有效提升。奉節(jié)縣開出“六味藥方”。主要做法如下。

一、“六味藥方”祛病根拔窮根

（一）“篩選”藥方，精準(zhǔn)識(shí)別不漏不錯(cuò)。

一是“三級(jí)摸排”鎖定大數(shù)據(jù)。幫扶干部、村社干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生逐一調(diào)查摸底，鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)抽查核實(shí)、甄別認(rèn)定，扶貧、衛(wèi)生健康、民政、人力社保等部門實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互通、信息共享，確保政策落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病。二是“三個(gè)一批”筑牢救治網(wǎng)。根據(jù)患病情況，實(shí)施分類救治，大病集中救治一批740人、慢病簽約服務(wù)一批1.2萬人、重病兜底保障一批2萬人。疊加購買基本醫(yī)療、大病救治和商業(yè)健康保險(xiǎn)，為全縣貧困群眾織就民生保障網(wǎng)。三是“三道預(yù)警”確保無風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)立醫(yī)院出入院、社保大數(shù)據(jù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)格化三道預(yù)警，通過比對(duì)摸排漏評(píng)錯(cuò)退風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)摸排救助風(fēng)險(xiǎn)人員3286人次，經(jīng)再次入戶核實(shí)研判，無風(fēng)險(xiǎn)不需處置1706人次，疑似有風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步處置1305人次。

（二）“巡訪”藥方，親情關(guān)懷到戶到人。

一是三級(jí)巡訪打通“堵點(diǎn)”。組建縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)師巡訪隊(duì)伍339支、醫(yī)務(wù)人員2848名，逐村逐戶巡訪；全年已累計(jì)簽約29萬余人、履約巡訪90萬余人次。專家巡回指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生入戶、村醫(yī)全程管理的醫(yī)生巡訪模式正逐步形成，全縣居民衛(wèi)生健康參與度、滿意度進(jìn)一步得到有效提高。二是源頭防控補(bǔ)好“漏點(diǎn)”。巡訪醫(yī)生進(jìn)村入戶加強(qiáng)遺傳性疾病、先天性疾病知識(shí)宣傳，推進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，倡導(dǎo)孕前優(yōu)生健康免費(fèi)檢查、新生兒免費(fèi)篩查。三是個(gè)性服務(wù)消除“盲點(diǎn)”。針對(duì)因病致貧貧困戶、重大病患者、65歲及以上老年人等8類重點(diǎn)人群，制定個(gè)性化健康管理方案，動(dòng)態(tài)管理居民健康檔案，大規(guī)模開展定期問診、專家義診、免費(fèi)體檢等活動(dòng)，服務(wù)效率全方位提高。

（三）“控費(fèi)”藥方，住院就醫(yī)少墊少付。

一是“三個(gè)渠道”保障資金。統(tǒng)籌民政救助資金4500萬元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)解疑難切塊資金3100萬、醫(yī)療救助專項(xiàng)資金520萬元，三項(xiàng)資金保障“保底”資金來源。二是“六網(wǎng)同轉(zhuǎn)”實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行“先診療、后付費(fèi)”，在全市“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上，率先建立縣級(jí)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算輔助系統(tǒng)，形成“六網(wǎng)同轉(zhuǎn)，一站清算”格局，全面實(shí)現(xiàn)自付比例不超過10％，2019年全年總投入醫(yī)療救助專項(xiàng)資金4009.40萬元（其中支付市級(jí)健康扶貧資金1324.27萬，縣級(jí)醫(yī)療保障救助2685.13萬），將建檔立卡貧困患者大病住院納入醫(yī)療救助范疇，全年累計(jì)救助貧困患者3.85萬人次，平均自付比例9.92%。貧困患者因病醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。三是“五種方式”給予兜底。建檔立卡貧困患者出院時(shí)，對(duì)疑似風(fēng)險(xiǎn)人員綜合研判，通過新增為建卡貧困戶、調(diào)整為低保人員、納入民政特殊困難家庭、給予臨時(shí)救助、人文關(guān)懷五種方式救助。

（四）“科技”藥方，醫(yī)療救治在村在縣。

一是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療。打造以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶、以實(shí)體醫(yī)院為支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，將92個(gè)村衛(wèi)生室、32個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與市縣醫(yī)院聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)市縣鄉(xiāng)村四級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程門診、專家預(yù)約、電子處方等功能實(shí)時(shí)對(duì)接。二是分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。依托網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院優(yōu)化分級(jí)診療，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診。選派334名全科醫(yī)生、醫(yī)療專家擔(dān)任接診醫(yī)生，形成首診在基層、小病不出村、大病縣里看、重癥聯(lián)市院分級(jí)診療體系。三年共開展遠(yuǎn)程診療4000人次，為偏遠(yuǎn)貧困患者節(jié)約費(fèi)用1300余萬元。三是技術(shù)攻關(guān)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)醫(yī)療。強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)，填補(bǔ)渝東北領(lǐng)域空白，引進(jìn)30名醫(yī)學(xué)研究生和博士，在冠狀動(dòng)脈造影及支架植入、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成型、骨科3D打印技術(shù)等方面取得突破，群眾“足不出縣”就能享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

（五）“供養(yǎng)”藥方，富余勞力創(chuàng)業(yè)創(chuàng)收。

一是集中托管“有機(jī)構(gòu)”。建成3所失能供養(yǎng)機(jī)構(gòu)，開設(shè)床位460張，累計(jì)釋放失能人員家庭中1005名勞動(dòng)力外出務(wù)工或發(fā)展種養(yǎng)殖業(yè)，幫助貧困家庭實(shí)現(xiàn)年收入1500余萬元，有效解決病患家屬看護(hù)難、出門難、務(wù)工難問題。二是專業(yè)照料“有尊嚴(yán)”。按1:7的服務(wù)比例聘請(qǐng)專業(yè)管理、醫(yī)療人員，科學(xué)合理安排食宿、學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練，組織全科醫(yī)生按周進(jìn)行身體檢査和常見病處理。三是實(shí)行動(dòng)態(tài)“有進(jìn)出”。建立管理檔案，按季上門回訪，已脫貧并達(dá)到供養(yǎng)能力的，回家供養(yǎng)或轉(zhuǎn)送其他福利機(jī)構(gòu)，適時(shí)啟動(dòng)再入機(jī)制，防止失能人員回歸家庭后再次返貧。

（六）“強(qiáng)基”藥方，守護(hù)健康有人有策。

一是加固醫(yī)療機(jī)構(gòu)“底板”。投資1.5億元，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)劃整修鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院32家，改造升級(jí)行政村衛(wèi)生室330個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化全覆蓋。二是補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)隊(duì)伍“短板”。通過多渠道保障經(jīng)濟(jì)待遇、定向招錄編制、提供充電平臺(tái)等措施，針對(duì)性招聘200名年輕化、執(zhí)業(yè)化新生力量充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。三是提升人居環(huán)境“主板”。以“清潔家園·和諧鄰里”為核心，實(shí)施安全飲水工程5775處，完成農(nóng)村“五改”1.63萬戶，建設(shè)垃圾積分兌換銀行128個(gè)，改造農(nóng)村衛(wèi)生廁所3.4萬戶，全縣自來水普及率、農(nóng)村垃圾清運(yùn)覆蓋率達(dá)100%。

二、健康扶貧碩果香

（一）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)到全覆蓋，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三建好”、醫(yī)療技術(shù)人員“三合格”、醫(yī)療服務(wù)能力“三達(dá)標(biāo)”目標(biāo)。 

（二）基本醫(yī)保參保及資助實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2019年對(duì)建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保資助參保，其中貧困戶90元，低保、五保、特困、城鄉(xiāng)孤兒220元，殘疾人、民政建檔其它困難人員160元，在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人550元，計(jì)生人員176元、享受其他政策后差額資助，確保貧困人口參保100%，資助參保全覆蓋。

（三）慢病簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

四級(jí)家庭醫(yī)生巡訪98萬余人次，簽約23萬余人；開展特殊疾病就診卡送鑒下鄉(xiāng)，2018年以來，抽調(diào)縣級(jí)專家，聯(lián)合縣醫(yī)保局深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)，累計(jì)接待群眾特殊疾病就診卡申報(bào)26648人次，經(jīng)檢查審核通過20287人次。針對(duì)因病致貧貧困戶、重大病患者、65歲及以上老年人等8類重點(diǎn)人群，以專家巡回指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生入戶、村醫(yī)全程管理的醫(yī)生巡訪模式開展，全縣居民參與度、滿意度進(jìn)一步得到有效提高。

（四）醫(yī)療救助保障實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

“六網(wǎng)同轉(zhuǎn)”實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，2017年以來累計(jì)救助14.08萬人次1.39億元，貧困患者平均自付比例為8.26%；“居家康復(fù)”送醫(yī)送藥救助入戶，按照100-300元/人·月標(biāo)準(zhǔn)，2017年以來累計(jì)救助780名，墊付救助醫(yī)藥費(fèi)108萬元；“提前研判”風(fēng)險(xiǎn)排查處置有效，2018年以來累計(jì)為4500余人次開展風(fēng)險(xiǎn)排查，其中1457人得到進(jìn)一步救助。

（五）大病專項(xiàng)救治實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2017年以來，按照“發(fā)現(xiàn)一例、管理一例、救治一例”要求，逐步擴(kuò)大救治病種至33種，成立縣級(jí)專家組，完善臨床路徑、診療方案和質(zhì)控指標(biāo)，強(qiáng)化到戶到人到病，做到“應(yīng)治盡治”，累計(jì)救治4355人，救治進(jìn)度達(dá)到100%。

（六）醫(yī)共體建設(shè)逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

不斷健全立體醫(yī)療保障體系，高位推動(dòng)醫(yī)共體試點(diǎn)工作，采取系列措施促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源共享和下沉基層，通過藥品通、管理通、病人通，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生一體化、同質(zhì)化管理，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)由治病為中心向健康管理為中心轉(zhuǎn)變，方便群眾就近就醫(yī)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康扶貧惠及貧困患者12萬余人次。奉節(jié)減少因病致貧7116戶2.6萬人，降幅分別達(dá)到89.8％和84.3%，截止2020年11月底，累計(jì)投入1.39億元救助14.08萬人次，治愈并完全恢復(fù)勞動(dòng)力5100余人，好轉(zhuǎn)并部分恢復(fù)勞動(dòng)力3200余人，助力7894戶28337人因病貧困人口順利實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定脫貧。

三、體會(huì)

嚴(yán)格執(zhí)行縣域內(nèi)“先診療、后付費(fèi)”，在重慶市“一站式”結(jié)算基礎(chǔ)上，率先建立縣級(jí)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算輔助系統(tǒng)，形成“六網(wǎng)同轉(zhuǎn)，一站清算”格局，全面實(shí)現(xiàn)自付比例控制在國家標(biāo)準(zhǔn)范圍以內(nèi)，進(jìn)一步確保貧困群眾看病就醫(yī)有制度保障，看得起病。

“六味藥方”讓奉節(jié)廣大群眾受益良多。公平鎮(zhèn)太山村的老馮，多年前患上了高血壓、糖尿病，自從與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生“簽約”之后，老馮心里的一塊大石頭就落了地，“不僅按時(shí)上門量血壓、送藥，還精心照料我。”他高興地說。這只是全縣健康扶貧受益對(duì)象之一。奉節(jié)縣健康扶貧戰(zhàn)役全面打響以來，堅(jiān)持讓群眾“看得上病、看得起病、看得好病、少生病”，準(zhǔn)確把握新時(shí)代對(duì)健康扶貧工作的新要求、新任務(wù)，以更加精準(zhǔn)的政策舉措，更加扎實(shí)的工作作風(fēng)，將健康扶貧落實(shí)到人、精確到病。確保居民基本醫(yī)療有保障，定期進(jìn)行家庭醫(yī)生巡訪服務(wù)，根據(jù)病情制定個(gè)性化治療方案，逐步固化形成長(zhǎng)效機(jī)制，確保全縣貧困群眾基本醫(yī)療有保障有序推進(jìn)可持續(xù)，有效解決了貧困群眾看病難、看病貴等問題。