前言：重慶市已經(jīng)建成25個(gè)國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)，6個(gè)市級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)，目前有8個(gè)區(qū)縣未創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。通過(guò)示范區(qū)建設(shè)逐步完善了政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病防控工作機(jī)制，營(yíng)造了良好的慢性病防控氣氛，充分體現(xiàn)了“健康融入萬(wàn)策” 。《重慶市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)典型案例集》編委會(huì)挑選部分區(qū)縣慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)的典型案例 , 通過(guò)重慶疾控平臺(tái)編發(fā)，期望能總結(jié)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，推廣應(yīng)用成熟的做法，有利于各地探索適宜本地區(qū)的慢性病防控模式與措施。

近年來(lái)，永川區(qū)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)為抓手，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病人有序流轉(zhuǎn)，初步構(gòu)建起了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局體系。兩年多來(lái)，病人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診近萬(wàn)人次，有效緩解了群眾看病難、看病貴問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了政府、群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多方共贏。 

一、主要做法 

（一）著力建體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋 

由政府主導(dǎo)，組織城區(qū)二、三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專科醫(yī)院，分別與基層單位簽訂合作協(xié)議，以協(xié)議約定雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，把醫(yī)聯(lián)體服務(wù)觸角延伸到社區(qū)和村衛(wèi)生室，人民群眾在身邊就能享受到醫(yī)聯(lián)體帶來(lái)的各項(xiàng)服務(wù)，做到了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、群眾全覆蓋。 

（二）著力顯特色，讓群眾就醫(yī)可選擇 

在醫(yī)聯(lián)體合作內(nèi)容及合作方式上不搞“一刀切”，而是根據(jù)龍頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自特色和專長(zhǎng)分別建立醫(yī)聯(lián)體。全區(qū)建有醫(yī)聯(lián)體 4 個(gè)，其中以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院為龍頭建立了醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，充分發(fā)揮其在急診急救、疑難重癥治療、技術(shù)幫扶和業(yè)務(wù)管理等方面的優(yōu)勢(shì)；以區(qū)中醫(yī)院為龍頭建立中醫(yī)特色醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮其在中醫(yī)中藥方面的技術(shù)專長(zhǎng)；以區(qū)人民醫(yī)院為龍頭建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療聯(lián)合體，收治接診基層不能診治的多發(fā)病、常見(jiàn)病；以區(qū)婦幼保健院為龍頭建立婦幼健康聯(lián)合體，發(fā)揮該院在婦幼保健方面的優(yōu)勢(shì)特色，讓群眾就醫(yī)有了更多選擇。 

（三）著力建機(jī)制，促進(jìn)患者有序流轉(zhuǎn) 

1.增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體吸引力，讓病人“愿意來(lái)”。 

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，患者可以享受到“檢查結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)保門檻費(fèi)兜底、住院直通車”等服務(wù)。基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以直接開具龍頭醫(yī)院收治住院病人的住院證、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。上轉(zhuǎn)病人無(wú)須再經(jīng)歷掛號(hào)、門診、檢查等最不方便的環(huán)節(jié)，真正暢通了醫(yī)聯(lián)體成員單位患者到區(qū)級(jí)大醫(yī)院就診的綠色通道，增強(qiáng)了醫(yī)聯(lián)體對(duì)群眾的吸引力。比如，69 歲的朱沱鎮(zhèn)漲谷村村民周某因腹痛一天到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，住院治療一天后，因腹痛無(wú)緩解，朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)信息化平臺(tái)將其轉(zhuǎn)診到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，享受雙向轉(zhuǎn)診住院直通車。經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院檢查，周某被確診為化膿性闌尾炎，行闌尾切除手術(shù)。病情穩(wěn)定后，周某又轉(zhuǎn)診回朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行后續(xù)恢復(fù)治療，便于家屬照顧，且基層報(bào)銷比例更高，看病費(fèi)用更低。 

2. 創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制，讓病人“轉(zhuǎn)得了”。 

一是讓患者愿意轉(zhuǎn)。出臺(tái)了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部住院只收一次醫(yī)保“門檻費(fèi)”且“就低不就高”的政策，下轉(zhuǎn)患者醫(yī)保“門檻費(fèi)”只按 100 元標(biāo)準(zhǔn)收取。“門檻費(fèi)”差額由區(qū)財(cái)政每年預(yù)算 200 萬(wàn)元全額兜底。以前，如果上面提到的周某在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院住院需交住院“門檻費(fèi)”800 元，下轉(zhuǎn)朱沱衛(wèi)生院需再交住院“門檻費(fèi)”100 元。醫(yī)聯(lián)體政策實(shí)施后，周某下轉(zhuǎn)不僅不需再交門檻費(fèi)，財(cái)政還會(huì)補(bǔ)貼其“門檻費(fèi)”差額 700 元，現(xiàn)永川基層單位每天住院自費(fèi) 60 元左右，用“門檻費(fèi)”差額 700 元，周某基本上就能實(shí)現(xiàn)住院不再花錢。同時(shí)，配套實(shí)施了藥品改革，強(qiáng)化了區(qū)級(jí)醫(yī)院基本藥物目錄和基層單位基本藥物目錄的對(duì)接。患者轉(zhuǎn)下去后，龍頭醫(yī)院仍要派經(jīng)治醫(yī)生或骨干醫(yī)生到基層醫(yī)院回訪，讓患者在基層衛(wèi)生院花較少的錢也能享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

二是讓龍頭醫(yī)院醫(yī)生愿意轉(zhuǎn)。把病人下轉(zhuǎn)率納入考核指標(biāo)，根據(jù)考核情況對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核和獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)生下轉(zhuǎn)。例如區(qū)人民醫(yī)院各臨床科室將下轉(zhuǎn)率納入了每月的科室目標(biāo)管理考核范圍進(jìn)行專項(xiàng)考核，與績(jī)效獎(jiǎng)金相掛鉤。區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)時(shí)掌握各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者轉(zhuǎn)診情況，對(duì)下轉(zhuǎn)率低的單位適時(shí)通報(bào)督促。同時(shí)，還開展了區(qū)人民醫(yī)院與朱沱衛(wèi)生院緊密型醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體試點(diǎn)，除班子任命、資金渠道、債權(quán)債務(wù)保持不變外，醫(yī)療質(zhì)量、分配方式、目標(biāo)考核等均由區(qū)人民醫(yī)院管理，提升下轉(zhuǎn)率。每周由龍頭醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)備、臨床等業(yè)務(wù)骨干人員深入基層醫(yī)院，輪流對(duì)各成員單位進(jìn)行走訪交流、業(yè)務(wù)查房、專家坐診、手術(shù)指導(dǎo)等技術(shù)幫扶，并對(duì)各基層醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督 

導(dǎo)檢查，強(qiáng)化了聯(lián)系，增進(jìn)了了解。 

三是讓基層單位醫(yī)生愿意收。優(yōu)化基層單位績(jī)效考核，科學(xué)制定各基層單位績(jī)效考核方案，實(shí)行“信息化實(shí)時(shí)考核（通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)時(shí)查看醫(yī)生診治情況、用藥情況）、記工分考核”等考核方式，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效“超高部分”用于職工獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效，提高基層醫(yī)務(wù)工作者積極性。 

（四）著力強(qiáng)支撐，努力構(gòu)建衛(wèi)生信息化保障 

開通了全區(qū)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，通過(guò)了國(guó)家衛(wèi)生信息化成熟度測(cè)評(píng)。為方便群眾在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序流轉(zhuǎn)，專門研發(fā)了協(xié)同醫(yī)療板塊，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在電腦上面一鍵完成病人轉(zhuǎn)診，患者的病歷資料、用藥情況、檢查情況等都能通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，便于上下級(jí)醫(yī)生掌握病情，因病施策，使患者不用再自辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，自帶檢查結(jié)果、病歷資料等，簡(jiǎn)化了轉(zhuǎn)診流程。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行了檢查結(jié)果互認(rèn)。重醫(yī)附屬永川醫(yī)院、永川區(qū)人民醫(yī)院分別與基層醫(yī)療聯(lián)合體單位開通了放射遠(yuǎn)程診療服務(wù)，有效解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量薄弱、診斷能力不足問(wèn)題，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診工作提供了有力支撐。比如，50 歲的朱沱鎮(zhèn)村民羅某右膝關(guān)節(jié)疼痛兩年多，因疼痛加重到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。在放射科拍片后，檢查片子迅速通過(guò)區(qū)衛(wèi)生信息化平臺(tái)傳到區(qū)人民醫(yī)院，區(qū)人民醫(yī)院放射科醫(yī)生做出了“臏骨陳舊性骨折、膝關(guān)節(jié)退行性病變”的診斷。朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)診斷采取對(duì)癥治療措施，給羅某開了口服藥，總費(fèi)用只有 100 多元錢。 

（五）著力強(qiáng)協(xié)作，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉共享 

城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層單位建立了人員對(duì)口支援幫扶機(jī)制，明確了醫(yī)療聯(lián)合體在人員培養(yǎng)、設(shè)備維護(hù)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面的合作內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行二、三級(jí)醫(yī)院專家在晉升高級(jí)職稱和聘任中級(jí)職稱時(shí)，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員必須到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作不少于 6 個(gè)月的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上級(jí)專家下基層給予獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)貼。醫(yī)聯(lián)體工作開展以來(lái)，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)講座等方式，培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員9100 余人次，專家下基層帶教、會(huì)診等 1200 余人次，有效提升了基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，也方便了群眾就近就醫(yī)。 

二、主要成效 

（一）分級(jí)診療格局有效形成 

自醫(yī)聯(lián)體工作開展以來(lái)，全區(qū)雙向轉(zhuǎn)診患者 9677 人次，區(qū)域內(nèi)就診率達(dá) 90% 以上，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次比例為 64.1；19.3；16.6。2016 年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次全年累計(jì) 104.8 萬(wàn)人次，同比增加 5.58%，住院人次全年累計(jì) 10.7 萬(wàn)余人次，同比增加 3.67%。 

（二）人民群眾就醫(yī)更加便宜 

自醫(yī)聯(lián)體工作開展以來(lái)，群眾通過(guò)下轉(zhuǎn)降低醫(yī)療費(fèi)用、提高報(bào)銷比例節(jié)約費(fèi)用、減除“門檻費(fèi)”、檢查結(jié)果互認(rèn)等舉措，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用 1000 余萬(wàn)元。同時(shí)，通過(guò)上級(jí)專家對(duì)合理用藥、合理診療的指導(dǎo)，基層單位門診藥占比下降 4.53%，次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用分別下降 2.2% 和 4.6%。 

三、體會(huì) 

（一）基層單位醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)有效提升 

通過(guò)基層單位醫(yī)生到龍頭醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)和龍頭醫(yī)院醫(yī)生下基層查房、會(huì)診、帶教等方式，基層單位醫(yī)生開闊了視野，提升了臨床業(yè)務(wù)水平。 

（二）人民群眾就醫(yī)更加方便 

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，群眾就醫(yī)能實(shí)現(xiàn)“雙向直通車”，一個(gè)電話就能住上院、看上病，免除了檢查、排隊(duì)等不方便環(huán)節(jié)，康復(fù)病人轉(zhuǎn)到基層后也更便于家屬護(hù)理。