利什曼病(黑熱病)介紹
利什曼病（leishmaniasis），又稱黑熱病（Kala-azar）。它的病原體是幾種趨內(nèi)臟的(viscerotropic )利什曼原蟲(leishmania spp)。原蟲主要寄生于病人體內(nèi)的巨噬細(xì)胞里，由雙翅目昆蟲白蛉為傳播媒介。臨床特征主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞減少和血清球蛋白的增加，如不予合適的治療，患者大都在得病后1－2年內(nèi)因并發(fā)其它疾病而死亡。
世界衛(wèi)生組織把黑熱病列為再度回升的一種寄生蟲病。回升的原因大致有3 條：①免疫力下降的人群增加，特別是艾滋病（AIDS）在全球的流行；②開發(fā)荒漠或森林，使人類移居入黑熱病的自然疫源地，導(dǎo)致原來(lái)僅在動(dòng)物間流行的內(nèi)臟利什曼病由野棲白蛉傳播給人，成為人類的疾病；③一些有黑熱病流行的國(guó)家因戰(zhàn)亂頻繁而發(fā)生人口的大范圍流動(dòng)，促使疫區(qū)擴(kuò)大，病人增多。
中國(guó)已在50年代末宣布基本消滅了黑熱病，但事實(shí)上，在新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古6省、自治區(qū)，黑熱病從來(lái)沒(méi)有消失過(guò)，90年代在上述6省、自治區(qū)內(nèi)，每年仍有新感染者200－300 例，在甘肅和四川兩省還出現(xiàn)了新的黑熱病疫區(qū).。非流行區(qū)的人群進(jìn)入黑熱病疫區(qū)經(jīng)商或打工獲得感染回歸故里后發(fā)病的例子亦并不罕見(jiàn)，以致造成誤診誤治而死亡。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
舊大陸黑熱病的病原體是杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani ）和嬰兒利什曼原蟲(L.infantum)，在新大陸是恰氏利什曼原蟲(L.chagasi)。這3種利什曼原蟲在形態(tài)上雖無(wú)差別，但根據(jù)原蟲的基因型以及同工酶圖譜分析，可把杜氏利什曼和嬰兒利什曼區(qū)別開來(lái)，恰氏利什曼的酶譜則和嬰兒利什曼相似。在流行病學(xué)上，由杜氏利什曼原蟲引起的黑熱病主要發(fā)生在較大的兒童和青壯年中，而由嬰兒利什曼原蟲和恰氏利什曼原蟲所致的黑熱病，患者均主要是5歲以下的嬰、幼兒。因此，不少學(xué)者認(rèn)為，嬰兒利什曼和恰氏利什曼應(yīng)同屬一種。1990年，世界衛(wèi)生組織利什曼病專家委員會(huì)的報(bào)告指出，杜氏利什曼，嬰兒利什曼和恰氏利什曼可以視為不同的種，并將三者組合為杜氏利什曼復(fù)合體（Ｌ.donovani complexes）。
利什曼原蟲是二態(tài)性原生動(dòng)物，傳播過(guò)程中需要兩種不同的宿主相互交替。在白蛉體內(nèi)，原蟲的形態(tài)為前鞭毛體(promastigote)，在人、犬科動(dòng)物或嚙齒動(dòng)物內(nèi)則為無(wú)鞭毛體（amastigote）。當(dāng)媒介白蛉刺叮病人，病狗等宿主時(shí)，血液或皮膚內(nèi)的無(wú)鞭毛體被吸入白蛉的胃內(nèi)，變?yōu)榍氨廾w，在白蛉胃內(nèi)分裂繁殖，至吸血后6-7天，前鞭毛體即可抵達(dá)蛉的咽或喙部，該時(shí)白蛉胃血已消化完畢，感染白蛉如再次吸血，前鞭毛體即侵入人或狗等宿主體內(nèi)。白蛉吸血時(shí)分泌的唾液也能增大前鞭毛體對(duì)宿主的感染性。
侵入人或動(dòng)物宿主體內(nèi)的前鞭毛體，一部分可被血清中的補(bǔ)體溶解或被多核白細(xì)胞吞噬消滅，一部分被毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。前鞭毛體侵入巨噬細(xì)胞內(nèi)變成無(wú)鞭毛體的過(guò)程是細(xì)胞水平和分子水平多種因素相互作用的結(jié)果。當(dāng)蟲體被吸附在巨噬細(xì)胞的表面后，可誘發(fā)細(xì)胞形成偽足，把前鞭毛體攝入胞質(zhì)內(nèi)，之后鞭毛消失，變成無(wú)鞭毛體，巨噬細(xì)胞偽足的胞膜包裹原蟲后形成帶蟲空泡，與溶酶體融合并使蟲體處在溶酶體的包圍之中，但蟲體上的脂磷酸聚糖能使利什曼原蟲逃避細(xì)胞水解酶作用而在細(xì)胞內(nèi)增殖。
含蟲的巨噬細(xì)胞可藉淋巴或血流到達(dá)人體的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴結(jié)的巨噬細(xì)胞中最易繁殖，由于蟲數(shù)大量增加，直到巨噬細(xì)胞容納不下而告破裂，散出的無(wú)鞭毛體又侵入其它巨噬細(xì)胞，繼續(xù)進(jìn)行繁殖，如此反復(fù)不已，引起巨噬細(xì)胞大量破壞和極度增生，導(dǎo)致脾、肝、骨髓，淋巴結(jié)等器官產(chǎn)生一系列病變。AIDS若并發(fā)黑熱病，利什曼原蟲還可播散到胃腸道和皮膚組織，在胸腔積液與血液內(nèi)極易查見(jiàn)原蟲。在臨床上，未合并感染HIV的黑熱病患者，除了有脾、肝腫大等癥狀外，還表現(xiàn)為免疫球蛋白的大量增加，但對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用；患者的細(xì)胞介導(dǎo)免疫受到抑制，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）的作用降低，需待治愈后才能恢復(fù)。
受感染白蛉叮咬的人，除一部分人可發(fā)展成為典型的黑熱病外，大多數(shù)呈隱性感染或亞臨床型，其主要依據(jù)為：①黑熱病流行區(qū)內(nèi)的居民，或是雖生活在非流行區(qū)，但在白蛉季節(jié)內(nèi)曾去過(guò)流行區(qū)居住過(guò)的人員中，有些人從未有過(guò)黑熱病史，但當(dāng)感染了HIV 或成為AIDS后，發(fā)現(xiàn)其同時(shí)也是黑熱病患者；另有一些癌癥患者和接受器官移植的人，在使用免疫抑制劑后發(fā)生了黑熱病，這都表明他們先前已感染了利什曼原蟲。②血清流行病學(xué)調(diào)查表明，在巴西和以色列的黑熱病流行區(qū)，健康人群的抗體陽(yáng)性率達(dá)7.5％－15.0％；在我國(guó)甘肅省，1997年曾用ELISA法檢測(cè)黑熱病患者的家庭成員的血清抗體，陽(yáng)性率達(dá)21.0％。 ③用 利什曼素對(duì)黑熱病疫區(qū)的健康人作皮內(nèi)試驗(yàn)，具有很高的陽(yáng)性率，表明亞臨床型較為普遍。隱性感染者一旦患有任何一種能使宿主細(xì)胞免疫抑制傾向的疾病，諸如營(yíng)養(yǎng)不良、癌癥、器官移植、獲得性免疫缺損，均可使隱匿在機(jī)體內(nèi)的利什曼原蟲增殖，發(fā)展成為黑熱病。因此1990年世界衛(wèi)生組織利什曼病專家委員會(huì)認(rèn)為，黑熱病是一種機(jī)會(huì)性感染疾病。
流行病學(xué)
黑熱病的分布極廣，波及亞、歐、非及拉美四大洲。根據(jù)20世紀(jì)90年代的資料，全球50 余個(gè)國(guó)家有黑熱病流行，約有2億人口生活在疫區(qū)，每年有新感染病例10萬(wàn)左右，各地黑熱病的流行病學(xué)特征不盡相同。
南亞次大陸是人源型黑熱病疫區(qū)。病原體為杜氏利什曼原蟲，傳染源是患黑熱病的人，特別是患有黑熱病后皮膚利什曼 病(post kala-azar dermal leishmaniasis, PKDL)的病人。通過(guò)近家棲的銀足白蛉(P. argentipes) 進(jìn)行傳播，尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物宿主。目前在印度、孟加拉國(guó)、巴基斯坦及尼泊爾等國(guó)，均有黑熱病流行。
東非和西南非州一些國(guó)家內(nèi)黑熱病的病原體為杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲，主要傳染源是病人，雖然在一些食肉類動(dòng)物、鼠及狗的內(nèi)臟曾查見(jiàn)利什曼原蟲，但這些動(dòng)物在當(dāng)?shù)睾跓岵×餍胁W(xué)上的地位頗難確定，媒介白蛉P. martini主要棲息在野外。由于人口的頻繁流動(dòng)，一些國(guó)家內(nèi)常發(fā)生小范圍爆發(fā)流行，特別是在蘇丹，因戰(zhàn)亂導(dǎo)致的人群流動(dòng)，黑熱病的流行已持續(xù)多年。
世界衛(wèi)生組織把黑熱病列為再度回升的一種寄生蟲病。回升的原因大致有3 條：①免疫力下降的人群增加，特別是艾滋病（AIDS）在全球的流行；②開發(fā)荒漠或森林，使人類移居入黑熱病的自然疫源地，導(dǎo)致原來(lái)僅在動(dòng)物間流行的內(nèi)臟利什曼病由野棲白蛉傳播給人，成為人類的疾病；③一些有黑熱病流行的國(guó)家因戰(zhàn)亂頻繁而發(fā)生人口的大范圍流動(dòng)，促使疫區(qū)擴(kuò)大，病人增多。
中國(guó)已在50年代末宣布基本消滅了黑熱病，但事實(shí)上，在新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古6省、自治區(qū)，黑熱病從來(lái)沒(méi)有消失過(guò)，90年代在上述6省、自治區(qū)內(nèi)，每年仍有新感染者200－300 例，在甘肅和四川兩省還出現(xiàn)了新的黑熱病疫區(qū).。非流行區(qū)的人群進(jìn)入黑熱病疫區(qū)經(jīng)商或打工獲得感染回歸故里后發(fā)病的例子亦并不罕見(jiàn)，以致造成誤診誤治而死亡。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
舊大陸黑熱病的病原體是杜氏利什曼原蟲（Leishmania donovani ）和嬰兒利什曼原蟲(L.infantum)，在新大陸是恰氏利什曼原蟲(L.chagasi)。這3種利什曼原蟲在形態(tài)上雖無(wú)差別，但根據(jù)原蟲的基因型以及同工酶圖譜分析，可把杜氏利什曼和嬰兒利什曼區(qū)別開來(lái)，恰氏利什曼的酶譜則和嬰兒利什曼相似。在流行病學(xué)上，由杜氏利什曼原蟲引起的黑熱病主要發(fā)生在較大的兒童和青壯年中，而由嬰兒利什曼原蟲和恰氏利什曼原蟲所致的黑熱病，患者均主要是5歲以下的嬰、幼兒。因此，不少學(xué)者認(rèn)為，嬰兒利什曼和恰氏利什曼應(yīng)同屬一種。1990年，世界衛(wèi)生組織利什曼病專家委員會(huì)的報(bào)告指出，杜氏利什曼，嬰兒利什曼和恰氏利什曼可以視為不同的種，并將三者組合為杜氏利什曼復(fù)合體（Ｌ.donovani complexes）。
利什曼原蟲是二態(tài)性原生動(dòng)物，傳播過(guò)程中需要兩種不同的宿主相互交替。在白蛉體內(nèi)，原蟲的形態(tài)為前鞭毛體(promastigote)，在人、犬科動(dòng)物或嚙齒動(dòng)物內(nèi)則為無(wú)鞭毛體（amastigote）。當(dāng)媒介白蛉刺叮病人，病狗等宿主時(shí)，血液或皮膚內(nèi)的無(wú)鞭毛體被吸入白蛉的胃內(nèi)，變?yōu)榍氨廾w，在白蛉胃內(nèi)分裂繁殖，至吸血后6-7天，前鞭毛體即可抵達(dá)蛉的咽或喙部，該時(shí)白蛉胃血已消化完畢，感染白蛉如再次吸血，前鞭毛體即侵入人或狗等宿主體內(nèi)。白蛉吸血時(shí)分泌的唾液也能增大前鞭毛體對(duì)宿主的感染性。
侵入人或動(dòng)物宿主體內(nèi)的前鞭毛體，一部分可被血清中的補(bǔ)體溶解或被多核白細(xì)胞吞噬消滅，一部分被毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。前鞭毛體侵入巨噬細(xì)胞內(nèi)變成無(wú)鞭毛體的過(guò)程是細(xì)胞水平和分子水平多種因素相互作用的結(jié)果。當(dāng)蟲體被吸附在巨噬細(xì)胞的表面后，可誘發(fā)細(xì)胞形成偽足，把前鞭毛體攝入胞質(zhì)內(nèi)，之后鞭毛消失，變成無(wú)鞭毛體，巨噬細(xì)胞偽足的胞膜包裹原蟲后形成帶蟲空泡，與溶酶體融合并使蟲體處在溶酶體的包圍之中，但蟲體上的脂磷酸聚糖能使利什曼原蟲逃避細(xì)胞水解酶作用而在細(xì)胞內(nèi)增殖。
含蟲的巨噬細(xì)胞可藉淋巴或血流到達(dá)人體的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴結(jié)的巨噬細(xì)胞中最易繁殖，由于蟲數(shù)大量增加，直到巨噬細(xì)胞容納不下而告破裂，散出的無(wú)鞭毛體又侵入其它巨噬細(xì)胞，繼續(xù)進(jìn)行繁殖，如此反復(fù)不已，引起巨噬細(xì)胞大量破壞和極度增生，導(dǎo)致脾、肝、骨髓，淋巴結(jié)等器官產(chǎn)生一系列病變。AIDS若并發(fā)黑熱病，利什曼原蟲還可播散到胃腸道和皮膚組織，在胸腔積液與血液內(nèi)極易查見(jiàn)原蟲。在臨床上，未合并感染HIV的黑熱病患者，除了有脾、肝腫大等癥狀外，還表現(xiàn)為免疫球蛋白的大量增加，但對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用；患者的細(xì)胞介導(dǎo)免疫受到抑制，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）的作用降低，需待治愈后才能恢復(fù)。
受感染白蛉叮咬的人，除一部分人可發(fā)展成為典型的黑熱病外，大多數(shù)呈隱性感染或亞臨床型，其主要依據(jù)為：①黑熱病流行區(qū)內(nèi)的居民，或是雖生活在非流行區(qū)，但在白蛉季節(jié)內(nèi)曾去過(guò)流行區(qū)居住過(guò)的人員中，有些人從未有過(guò)黑熱病史，但當(dāng)感染了HIV 或成為AIDS后，發(fā)現(xiàn)其同時(shí)也是黑熱病患者；另有一些癌癥患者和接受器官移植的人，在使用免疫抑制劑后發(fā)生了黑熱病，這都表明他們先前已感染了利什曼原蟲。②血清流行病學(xué)調(diào)查表明，在巴西和以色列的黑熱病流行區(qū)，健康人群的抗體陽(yáng)性率達(dá)7.5％－15.0％；在我國(guó)甘肅省，1997年曾用ELISA法檢測(cè)黑熱病患者的家庭成員的血清抗體，陽(yáng)性率達(dá)21.0％。 ③用 利什曼素對(duì)黑熱病疫區(qū)的健康人作皮內(nèi)試驗(yàn)，具有很高的陽(yáng)性率，表明亞臨床型較為普遍。隱性感染者一旦患有任何一種能使宿主細(xì)胞免疫抑制傾向的疾病，諸如營(yíng)養(yǎng)不良、癌癥、器官移植、獲得性免疫缺損，均可使隱匿在機(jī)體內(nèi)的利什曼原蟲增殖，發(fā)展成為黑熱病。因此1990年世界衛(wèi)生組織利什曼病專家委員會(huì)認(rèn)為，黑熱病是一種機(jī)會(huì)性感染疾病。
流行病學(xué)
黑熱病的分布極廣，波及亞、歐、非及拉美四大洲。根據(jù)20世紀(jì)90年代的資料，全球50 余個(gè)國(guó)家有黑熱病流行，約有2億人口生活在疫區(qū)，每年有新感染病例10萬(wàn)左右，各地黑熱病的流行病學(xué)特征不盡相同。
南亞次大陸是人源型黑熱病疫區(qū)。病原體為杜氏利什曼原蟲，傳染源是患黑熱病的人，特別是患有黑熱病后皮膚利什曼 病(post kala-azar dermal leishmaniasis, PKDL)的病人。通過(guò)近家棲的銀足白蛉(P. argentipes) 進(jìn)行傳播，尚未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物宿主。目前在印度、孟加拉國(guó)、巴基斯坦及尼泊爾等國(guó)，均有黑熱病流行。
東非和西南非州一些國(guó)家內(nèi)黑熱病的病原體為杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲，主要傳染源是病人，雖然在一些食肉類動(dòng)物、鼠及狗的內(nèi)臟曾查見(jiàn)利什曼原蟲，但這些動(dòng)物在當(dāng)?shù)睾跓岵×餍胁W(xué)上的地位頗難確定，媒介白蛉P. martini主要棲息在野外。由于人口的頻繁流動(dòng)，一些國(guó)家內(nèi)常發(fā)生小范圍爆發(fā)流行，特別是在蘇丹，因戰(zhàn)亂導(dǎo)致的人群流動(dòng)，黑熱病的流行已持續(xù)多年。
