前言：重慶市已經(jīng)建成25個國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，6個市級慢性病綜合防控示范區(qū)，目前有8個區(qū)縣未創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。通過示范區(qū)建設(shè)逐步完善了政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病防控工作機制，營造了良好的慢性病防控氣氛，充分體現(xiàn)了“健康融入萬策” 。《重慶市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)典型案例集》編委會挑選部分區(qū)縣慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)的典型案例 , 通過重慶疾控平臺編發(fā)，期望能總結(jié)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)經(jīng)驗，推廣應(yīng)用成熟的做法，有利于各地探索適宜本地區(qū)的慢性病防控模式與措施。
【慢病示范區(qū)建設(shè)】“五個著力”建體系，“三個愿意”彰成效 —永川區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)案例分享
近年來，永川區(qū)以醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)為抓手，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病人有序流轉(zhuǎn)，初步構(gòu)建起了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局體系。兩年多來，病人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診近萬人次，有效緩解了群眾看病難、看病貴問題，實現(xiàn)了政府、群眾、醫(yī)療機構(gòu)多方共贏。
一、主要做法
（一）著力建體系，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋
由政府主導(dǎo)，組織城區(qū)二、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)及專科醫(yī)院，分別與基層單位簽訂合作協(xié)議，以協(xié)議約定雙方權(quán)責義務(wù)。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，把醫(yī)聯(lián)體服務(wù)觸角延伸到社區(qū)和村衛(wèi)生室，人民群眾在身邊就能享受到醫(yī)聯(lián)體帶來的各項服務(wù)，做到了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、群眾全覆蓋。
（二）著力顯特色，讓群眾就醫(yī)可選擇
在醫(yī)聯(lián)體合作內(nèi)容及合作方式上不搞“一刀切”，而是根據(jù)龍頭醫(yī)療機構(gòu)各自特色和專長分別建立醫(yī)聯(lián)體。全區(qū)建有醫(yī)聯(lián)體 4 個，其中以重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院為龍頭建立了醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，充分發(fā)揮其在急診急救、疑難重癥治療、技術(shù)幫扶和業(yè)務(wù)管理等方面的優(yōu)勢；以區(qū)中醫(yī)院為龍頭建立中醫(yī)特色醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮其在中醫(yī)中藥方面的技術(shù)專長；以區(qū)人民醫(yī)院為龍頭建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療聯(lián)合體，收治接診基層不能診治的多發(fā)病、常見病；以區(qū)婦幼保健院為龍頭建立婦幼健康聯(lián)合體，發(fā)揮該院在婦幼保健方面的優(yōu)勢特色，讓群眾就醫(yī)有了更多選擇。
（三）著力建機制，促進患者有序流轉(zhuǎn)
1. 增強醫(yī)聯(lián)體吸引力，讓病人“愿意來”。
在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，患者可以享受到“檢查結(jié)果互認、醫(yī)保門檻費兜底、住院直通車”等服務(wù)。基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以直接開具龍頭醫(yī)院收治住院病人的住院證、檢查檢驗申請單。上轉(zhuǎn)病人無須再經(jīng)歷掛號、門診、檢查等最不方便的環(huán)節(jié)，真正暢通了醫(yī)聯(lián)體成員單位患者到區(qū)級大醫(yī)院就診的綠色通道，增強了醫(yī)聯(lián)體對群眾的吸引力。比如，69 歲的朱沱鎮(zhèn)漲谷村村民周某因腹痛一天到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，住院治療一天后，因腹痛無緩解，朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過信息化平臺將其轉(zhuǎn)診到重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，享受雙向轉(zhuǎn)診住院直通車。經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院檢查，周某被確診為化膿性闌尾炎，行闌尾切除手術(shù)。病情穩(wěn)定后，周某又轉(zhuǎn)診回朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行后續(xù)恢復(fù)治療，便于家屬照顧，且基層報銷比例更高，看病費用更低。
2. 創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體運行機制，讓病人“轉(zhuǎn)得了”。
一是讓患者愿意轉(zhuǎn)。出臺了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部住院只收一次醫(yī)保“門檻費”且“就低不就高”的政策，下轉(zhuǎn)患者醫(yī)保“門檻費”只按 100 元標準收取。“門檻費”差額由區(qū)財政每年預(yù)算 200 萬元全額兜底。以前，如果上面提到的周某在重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院住院需交住院“門檻費”800 元，下轉(zhuǎn)朱沱衛(wèi)生院需再交住院“門檻費”100 元。醫(yī)聯(lián)體政策實施后，周某下轉(zhuǎn)不僅不需再交門檻費，財政還會補貼其“門檻費”差額 700 元，現(xiàn)永川基層單位每天住院自費 60 元左右，用“門檻費”差額 700 元，周某基本上就能實現(xiàn)住院不再花錢。同時，配套實施了藥品改革，強化了區(qū)級醫(yī)院基本藥物目錄和基層單位基本藥物目錄的對接。患者轉(zhuǎn)下去后，龍頭醫(yī)院仍要派經(jīng)治醫(yī)生或骨干醫(yī)生到基層醫(yī)院回訪，讓患者在基層衛(wèi)生院花較少的錢也能享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
二是讓龍頭醫(yī)院醫(yī)生愿意轉(zhuǎn)。把病人下轉(zhuǎn)率納入考核指標，根據(jù)考核情況對醫(yī)務(wù)人員進行考核和獎勵，鼓勵醫(yī)生下轉(zhuǎn)。例如區(qū)人民醫(yī)院各臨床科室將下轉(zhuǎn)率納入了每月的科室目標管理考核范圍進行專項考核，與績效獎金相掛鉤。區(qū)衛(wèi)生計生委通過信息化平臺實時掌握各醫(yī)療機構(gòu)患者轉(zhuǎn)診情況，對下轉(zhuǎn)率低的單位適時通報督促。同時，還開展了區(qū)人民醫(yī)院與朱沱衛(wèi)生院緊密型醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體試點，除班子任命、資金渠道、債權(quán)債務(wù)保持不變外，醫(yī)療質(zhì)量、分配方式、目標考核等均由區(qū)人民醫(yī)院管理，提升下轉(zhuǎn)率。每周由龍頭醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、院感、設(shè)備、臨床等業(yè)務(wù)骨干人員深入基層醫(yī)院，輪流對各成員單位進行走訪交流、業(yè)務(wù)查房、專家坐診、手術(shù)指導(dǎo)等技術(shù)幫扶，并對各基層醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量督
導(dǎo)檢查，強化了聯(lián)系，增進了了解。
三是讓基層單位醫(yī)生愿意收。優(yōu)化基層單位績效考核，科學制定各基層單位績效考核方案，實行“信息化實時考核（通過信息化平臺實時查看醫(yī)生診治情況、用藥情況）、記工分考核”等考核方式，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效“超高部分”用于職工獎勵績效，提高基層醫(yī)務(wù)工作者積極性。
（四）著力強支撐，努力構(gòu)建衛(wèi)生信息化保障
開通了全區(qū)信息化平臺，實現(xiàn)了區(qū)、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息互聯(lián)互通，通過了國家衛(wèi)生信息化成熟度測評。為方便群眾在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序流轉(zhuǎn)，專門研發(fā)了協(xié)同醫(yī)療板塊，各醫(yī)療機構(gòu)能在電腦上面一鍵完成病人轉(zhuǎn)診，患者的病歷資料、用藥情況、檢查情況等都能通過信息化平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，便于上下級醫(yī)生掌握病情，因病施策，使患者不用再自辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，自帶檢查結(jié)果、病歷資料等，簡化了轉(zhuǎn)診流程。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行了檢查結(jié)果互認。重醫(yī)附屬永川醫(yī)院、永川區(qū)人民醫(yī)院分別與基層醫(yī)療聯(lián)合體單位開通了放射遠程診療服務(wù)，有效解決基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量薄弱、診斷能力不足問題，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診工作提供了有力支撐。比如，50 歲的朱沱鎮(zhèn)村民羅某右膝關(guān)節(jié)疼痛兩年多，因疼痛加重到朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。在放射科拍片后，檢查片子迅速通過區(qū)衛(wèi)生信息化平臺傳到區(qū)人民醫(yī)院，區(qū)人民醫(yī)院放射科醫(yī)生做出了“臏骨陳舊性骨折、膝關(guān)節(jié)退行性病變”的診斷。朱沱鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)診斷采取對癥治療措施，給羅某開了口服藥，總費用只有 100 多元錢。
（五）著力強協(xié)作，推進優(yōu)質(zhì)資源下沉共享
城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與基層單位建立了人員對口支援幫扶機制，明確了醫(yī)療聯(lián)合體在人員培養(yǎng)、設(shè)備維護、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面的合作內(nèi)容。嚴格執(zhí)行二、三級醫(yī)院專家在晉升高級職稱和聘任中級職稱時，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員必須到下級醫(yī)療機構(gòu)工作不少于 6 個月的規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)對上級專家下基層給予獎勵和補貼。醫(yī)聯(lián)體工作開展以來，二、三級醫(yī)療機構(gòu)通過舉辦學術(shù)講座等方式，培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)務(wù)人員9100 余人次，專家下基層帶教、會診等 1200 余人次，有效提升了基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，也方便了群眾就近就醫(yī)。
二、主要成效
（一）分級診療格局有效形成
自醫(yī)聯(lián)體工作開展以來，全區(qū)雙向轉(zhuǎn)診患者 9677 人次，區(qū)域內(nèi)就診率達 90% 以上，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院人次比例為 64.1；19.3；16.6。2016 年基層醫(yī)療機構(gòu)門診人次全年累計 104.8 萬人次，同比增加 5.58%，住院人次全年累計 10.7 萬余人次，同比增加 3.67%。
（二）人民群眾就醫(yī)更加便宜
自醫(yī)聯(lián)體工作開展以來，群眾通過下轉(zhuǎn)降低醫(yī)療費用、提高報銷比例節(jié)約費用、減除“門檻費”、檢查結(jié)果互認等舉措，累計節(jié)約費用 1000 余萬元。同時，通過上級專家對合理用藥、合理診療的指導(dǎo)，基層單位門診藥占比下降 4.53%，次均費用和住院次均費用分別下降 2.2% 和 4.6%。
三、體會
（一）基層單位醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)有效提升
通過基層單位醫(yī)生到龍頭醫(yī)院免費進修學習和龍頭醫(yī)院醫(yī)生下基層查房、會診、帶教等方式，基層單位醫(yī)生開闊了視野，提升了臨床業(yè)務(wù)水平。
（二）人民群眾就醫(yī)更加方便
在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，群眾就醫(yī)能實現(xiàn)“雙向直通車”，一個電話就能住上院、看上病，免除了檢查、排隊等不方便環(huán)節(jié)，康復(fù)病人轉(zhuǎn)到基層后也更便于家屬護理。
