前言：重慶市已經(jīng)建成25個國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，7個市級慢性病綜合防控示范區(qū)，目前有7個區(qū)縣未創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。通過示范區(qū)建設(shè)逐步完善了政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病防控工作機(jī)制，營造了良好的慢性病防控氣氛，充分體現(xiàn)了“健康融入萬策”。《重慶市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)典型案例集》編委會挑選部分區(qū)縣示范區(qū)建設(shè)的典型案例, 通過重慶疾控編發(fā)，期望能總結(jié)慢性病綜合防控示范區(qū)的建設(shè)經(jīng)驗，推廣應(yīng)用成熟的做法，有利于各地探索適宜本區(qū)的慢性病防控模式與措施。
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“這次多虧有胸痛中心和醫(yī)生護(hù)士的全程護(hù)理，不然我老公就走了。”李女士感謝地說。李女士家住墊江普順鎮(zhèn)，2019年10月26日8點55分因她老公胸痛2小時呼叫120，經(jīng)心電圖診斷急性心肌梗死，繞行急診科、CCU，直接通過院內(nèi)綠色通道入介入科手術(shù)，從到達(dá)介入室至心臟血管恢復(fù)血流僅用時35分鐘。此患者從發(fā)生胸痛癥狀到開通心臟血管血流，整個過程僅用時4小時30分鐘，成功挽救了病人的生命；通過心血管內(nèi)科醫(yī)護(hù)合作全程化管理，患者術(shù)后恢復(fù)良好且對醫(yī)院滿意度高。
搶救急性心梗患者，關(guān)鍵要迅速開通心臟血管血流。在黃金救治時間內(nèi)(發(fā)病早期的120分鐘)進(jìn)行有效的心肌再灌注是降低患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。從技術(shù)本身而言，急性心梗患者的急救在我國早已經(jīng)不是技術(shù)難題，但大多數(shù)患者并沒有從技術(shù)進(jìn)步中獲益。胸痛患者救治過程中往往存在以下不利因素：病人延誤（從出現(xiàn)癥狀到撥打急救電話時間過長，其原因是病人對胸痛認(rèn)識不足，急救意識差）；轉(zhuǎn)運延誤(從接到急救電話到接觸病人并完成轉(zhuǎn)運時間過長，其原因是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)距主城距離較遠(yuǎn)，急救車在路途中耗費時間多)；治療延遲（從患者進(jìn)入醫(yī)院到開始治療的時間過長，原因是沒有專門設(shè)立的綠色通道，醫(yī)患溝通過程中，患者及家屬擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險，猶豫治療費用等）。從而導(dǎo)致治療延遲，治療獲益下降。
墊江縣人民醫(yī)院于2019年12月12日正式成為國家級胸痛中心（基層版）。醫(yī)院充分發(fā)揮胸痛中心作用，通過建立多學(xué)科合作區(qū)域救治體系、設(shè)立院內(nèi)綠色通道以及開展特色健康教育等方式，能快速準(zhǔn)確診斷、評估危險和治療恰當(dāng),并對胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療,不僅提高早期診斷和治療急性冠脈綜合征的能力，降低急性心肌梗死發(fā)生危險或者避免心肌梗死發(fā)生，并能準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動脈夾層以及胸痛低危患者，以減少誤診、漏診及過度治療，改善患者臨床預(yù)后。
一、做法
（一）多學(xué)科合作區(qū)域救治體系化
在墊江縣衛(wèi)健委指導(dǎo)和支持下，墊江縣人民醫(yī)院以心血管內(nèi)科為中心，聯(lián)合急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、影像科、心臟外科、胸外科、消化科、呼吸內(nèi)科、介入科等多學(xué)科合作建立區(qū)域協(xié)同救治體系，為急性胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>
1.發(fā)揮好醫(yī)聯(lián)體作用。通過醫(yī)聯(lián)體與墊江縣區(qū)域內(nèi)的基層衛(wèi)生院、縣城周邊區(qū)縣的公立、民營醫(yī)院建立統(tǒng)一的胸痛救治體系，對基層醫(yī)生及其他工作人員進(jìn)行胸痛中心相關(guān)知識培訓(xùn)，如：心電圖識別與診斷，心肺復(fù)蘇技能等進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)并做好會議記錄；同時協(xié)同對區(qū)域居民進(jìn)行胸痛相關(guān)知識普及。將醫(yī)聯(lián)體在胸痛患者救治過程中的作用發(fā)揮最大化。
2.發(fā)揮好心梗一包藥作用。墊江縣人民醫(yī)院與紅十字會心梗一包藥項目簽訂協(xié)議，成為紅十字會心梗一包藥項目免費捐贈單位。設(shè)置心梗一包藥專管人員負(fù)責(zé)領(lǐng)取、登記和免費發(fā)放給胸痛中心協(xié)同科室、基層衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、及周邊區(qū)縣醫(yī)院。醫(yī)務(wù)人員通過診療患者，確認(rèn)為急性冠脈綜合征的胸痛患者將免費發(fā)放心梗一包藥嚼服，從而降低血栓性心血管事件的發(fā)生率，使后續(xù)治療獲益提高。以此將心梗一包藥作用發(fā)揮最大化。
3.發(fā)揮好學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)作用。墊江縣人民醫(yī)院每年都派骨干醫(yī)生參加胸痛中心全國各地的學(xué)術(shù)會議，組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員觀看和學(xué)習(xí)胸痛中心遠(yuǎn)程會議，及時了解、學(xué)習(xí)、掌握心梗救治的前沿理論、先進(jìn)技術(shù)和救治方法，通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了醫(yī)院心梗救治的水平，將學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)作用發(fā)揮最大化。
4.發(fā)揮好微信群作用。建立了覆蓋各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的胸痛中心微信群、與網(wǎng)點醫(yī)院及院內(nèi)各臨床科室的心電圖網(wǎng)絡(luò)，各區(qū)域救治體系單位及各臨床科室收治急性胸痛患者完成心電圖檢查后，立即上傳微信群，胸痛中心醫(yī)生全天24小時回復(fù)心電圖診斷及處置建議，保障了區(qū)域救治體系內(nèi)急性胸痛患者及時轉(zhuǎn)診，將微信群作用發(fā)揮最大化。
（二）院內(nèi)綠色通道一體化
1.落實好“胸痛患者優(yōu)先”診療制度。墊江縣人民醫(yī)院制定了“胸痛患者優(yōu)先”診療制度，近年來，醫(yī)院院前急救中心、急診科、各科室門診、收費室、醫(yī)技科室等科室均嚴(yán)格實行“胸痛患者優(yōu)先”，保證了胸痛患者院內(nèi)綠色通道隨時通暢。
2.落實好“先診療后付費”制度。近年來，墊江縣人民醫(yī)院指定了急診胸痛患者實行“先診療后付費”制度，并要求首次醫(yī)療接觸后10分鐘之內(nèi)完成心電圖檢查、門球時間<90分鐘、PCI介入手術(shù)球囊擴(kuò)張時間時間<120分鐘。“先診療后付費”制度的實施，對綠色通道的通暢奠定了基礎(chǔ)，是保證急診胸痛患者及時、有效治療的關(guān)鍵。
3.落實好時鐘統(tǒng)一方案。墊江縣人民醫(yī)院要求所有胸痛中心的設(shè)備、儀器和醫(yī)護(hù)人員的時鐘時間顯示必須完全一致，嚴(yán)格控制時間節(jié)點，通過時鐘統(tǒng)一，讓所有胸痛患者的診治過程均能做到統(tǒng)一的時間管理，避免因時間的不一致，從而延誤胸痛患者寶貴的診療時間。
4.落實好24小時候診制度。胸痛患者全天24小時隨時都有發(fā)病的可能，為了避免有患者無醫(yī)生的局面發(fā)生，近年來，墊江縣人民醫(yī)院常年安排有介入資質(zhì)的4位醫(yī)生，全天24小時候診急診胸痛患者，確保到院患者隨時得到治療。
（三）胸痛患者管理全程化
院前、急診、院內(nèi)救治一鍵啟動。院前確診的急性胸痛患者，在院前急救車上完善相關(guān)檢查后，立即嚼服紅十字會贈送的“心梗一包藥”，搶先一步及時救治，為后續(xù)治療贏得時間。在急診科確診的急性胸痛患者，入院后在急診科完善相關(guān)檢驗檢查，繞行CCU病房，通過綠色通道進(jìn)入介入科導(dǎo)管室，開通堵塞血管，完成手術(shù)；由手術(shù)醫(yī)生、介入室護(hù)理人員安全護(hù)送至CCU病房，通過綠色通道的開通，整個過程較以往縮短病人救治時間約60分鐘。
2.心血管內(nèi)科醫(yī)護(hù)協(xié)同管理。一是通過三級醫(yī)生查房制度，對患者的診斷、治療等層層把關(guān)，嚴(yán)密觀察，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障患者術(shù)后盡快康復(fù)。二是護(hù)理人員對胸痛患者進(jìn)行高危因素進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并一對一進(jìn)行個性化健康指導(dǎo)如：飲食、運動、戒飲酒等。三是運用317護(hù)健康教育APP對可以使用智能機(jī)的患者及家屬進(jìn)行健康知識推送宣教。讓患者及家屬更直接、清晰的了解、學(xué)習(xí)胸痛相關(guān)知識。四是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊通過評估患者心臟功能，針對患者具體情況制定術(shù)后活動計劃，一對一指導(dǎo)患者實施活動計劃，指導(dǎo)患者心臟康復(fù)鍛煉，盡可能改善患者心臟功能，提高生活質(zhì)量。
3.開展好胸痛患者定期隨訪。一是通過建立胸痛患者微信隨訪群，對使用智能機(jī)的胸痛患者進(jìn)行胸痛知識的普及和答疑解惑，定期提醒患者來院復(fù)診。二是針對未使用智能機(jī)的胸痛患者開展定期電話隨訪，對患者心功能恢復(fù)情況，用藥情況、心臟康復(fù)鍛煉進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)。通過定期隨訪，指導(dǎo)患者出院后能保持良好的用藥習(xí)慣和生活習(xí)慣，盡可能減少患者胸痛復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥。
（四）加強宣傳，普及知識
1.宣傳好胸痛中心。醫(yī)院聯(lián)合墊江縣電視臺制作完成了一部胸痛中心微電影，并在墊江縣電視臺、重慶市各大電視臺及各大媒體平臺播放，微信平臺進(jìn)行轉(zhuǎn)發(fā)。從而使胸痛及胸痛中心在老百姓心中變得更加通俗易懂。另外，在醫(yī)院周圍5公里內(nèi)制作多個醒目胸痛中心標(biāo)識、廣告牌，同時在醫(yī)院急診科、心血管內(nèi)科、介入室等科室，設(shè)立多個醒目胸痛中心標(biāo)識，讓百姓都能夠非常方便地找到胸痛中心。
2.普及好胸痛知識。除做好傳統(tǒng)的進(jìn)社區(qū)、廣場、敬老院等人員流動性和聚集性強的地方進(jìn)行發(fā)放宣傳資料、健康知識宣講、義診等活動外，墊江縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科護(hù)理人員還充分利用317護(hù)健康教育APP對可以使用智能機(jī)的患者及家屬進(jìn)行開展特色健康知識推送宣教。從而加大了群眾對胸痛的認(rèn)識、判斷、自我簡單急救知識的掌握，進(jìn)一步增強了群眾對胸痛相關(guān)知識的了解。
二、成效
（一）介入病人增長快
2019年度介入病人數(shù)量較2018年度增長15%，其中急診PCI患者數(shù)量為45人次。
（二）胸痛患者回診率高
由于嚴(yán)格落實定期隨訪制度，近年來胸痛患者回診率逐年提高，2018年、2019年、2020年回診率分別為 76 %、83 %和95 %。
（三）救治時間大幅縮短
我院綠色通道開通以來，我縣胸痛患者救治時間較以往縮短60分鐘，主要體現(xiàn)在：首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間從18分鐘縮短至5分鐘（要求時間：10分鐘）；首份心電圖完成至確診時間從18分鐘縮短至4分鐘（要求時間：10分鐘）；導(dǎo)管室激活時間逐步縮短至20分鐘（要求時間：30分鐘）；進(jìn)入醫(yī)院大門到PCI介入手術(shù)球囊擴(kuò)張的時間(要求時間＜90分鐘)已經(jīng)縮短至70分鐘；急診胸痛患者繞行CCU比例達(dá)100%。
（四）救治通道隨時暢通
除保證縣城胸痛患者能及時收治外，對于基層衛(wèi)生院、各民營醫(yī)院及周邊區(qū)縣醫(yī)院的胸痛患者，墊江縣人民醫(yī)院也能隨時保證救治通道暢通，強化院前急救對接，盡最大努力挽救病人生命。
（五）群眾認(rèn)識度不斷提高
近年來，墊江縣人民醫(yī)院加強了胸痛知識的宣傳普及，人民群眾對胸痛中心和胸痛相關(guān)知識的了解越來越多，越來越多的胸痛患者及家屬能主動、及時、正確撥打120急救電話，準(zhǔn)確描述發(fā)病癥狀，為挽救生命贏得了時間。
三、體會
一是各級領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室高度重視和配合，建立規(guī)范化胸痛患者診治流程，提升醫(yī)院臨床整體服務(wù)質(zhì)量，提高了患者對醫(yī)院滿意度和信任度，同時也能取得良好的社會效益。
二是全院各級人員以及社區(qū)進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和宣教工作，有針對性的健康教育，提高了群眾對胸痛的認(rèn)識以及患者服藥的依從性。
三是胸痛患者回診率高、滿意度高，為醫(yī)院樹立了良好的信譽口碑，提升了醫(yī)院的社會影響力，同時增強了我們進(jìn)一步做好胸痛治療、發(fā)揮胸痛中心作用的信心。
通過前期多形式培訓(xùn)宣傳及多學(xué)科的協(xié)同合作，建立胸痛中心，設(shè)立綠色通道，實行“先診療后付費”、“胸痛患者優(yōu)先”制度，在縮短治療延遲時間，挽救急性胸痛患者生命方面效果顯著，但要縮短病人延遲時間，提高人民群眾對胸痛的認(rèn)識，需要全社會各領(lǐng)域支持對胸痛中心知識的宣傳；胸痛患者的救治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。它需要全社會各領(lǐng)域積極參與，也需要更多專業(yè)、資深的醫(yī)務(wù)人員，以保證胸痛患者的預(yù)后質(zhì)量。
未來中心將以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》為指導(dǎo)，堅持以基層為重點，政府主導(dǎo)與調(diào)動社會、個人的積極性相結(jié)合，繼續(xù)推動我院胸痛中心發(fā)展，呼吁人人參與、人人盡力、落實預(yù)防為主，最終實現(xiàn)以疾病為中心到健康為中心的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，為區(qū)域百姓的健康助力。
