一、前言

  2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9例。

  根據(jù)WHO通報的MERS疫情，結(jié)合文獻報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）》進行修訂。

  二、病原學

  中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。

  該病毒被病原學特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。

  三、流行病學

  截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。

  根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應警惕社區(qū)傳播的可能性。

  MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。

  由于我國與中東地區(qū)、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。

  四、發(fā)病機制和病理

  MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。

  五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

  （一）臨床表現(xiàn)。

  1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。

  2.臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。

  年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。

  部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。

  （二）影像學表現(xiàn)。

  發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。

  （三）實驗室檢查。

  1.一般實驗室檢查。

  （1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞減少。

  （2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

  2.病原學相關(guān)檢查。

  主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。

  （1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。

  （2）病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標本中分離出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養(yǎng)較為困難。

  六、臨床診斷

  （一）疑似病例。

  患者符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。

  1.流行病學史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。

  2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。

  （二）臨床診斷病例。

  1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。

  2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。

  （三）確診病例。

    具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：

  1.至少雙靶標PCR檢測陽性。

  2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。

  3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。

  4.恢復期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。

  七、鑒別診斷

  主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。

  八、治療

  （一）基本原則。

  1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監(jiān)護室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運過程中嚴格采取隔離防護措施。

  2.一般治療與密切監(jiān)測。

  （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。

  （2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。

  （3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。

  3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定。可在發(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應注意藥物的副作用。

  4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥物。

  5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗，在中醫(yī)醫(yī)師指導下辨證論治：

  （1）邪犯肺衛(wèi)。

  主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。

  治法：解毒宣肺，扶正透邪

  推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。

  常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。

  推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風解毒膠囊，雙黃連口服液等。

  （2）邪毒壅肺。

  主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。

  治法：清熱瀉肺，解毒平喘

  推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。

  常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。

  加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯。

  可根據(jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。

  （3）正虛邪陷。

  主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。

  治法：回元固脫，解毒開竅

  推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。

  常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。

  可根據(jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。

  （4）正虛邪戀。

  主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。

  治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪

  推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。

  常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。

  （二）重癥病例的治療建議。

  重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施。

  九、出院標準

  體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應科室治療其他疾病。