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申請人（個人）姓名

證件名稱

證件號碼

申請人（法人或者其他組織）名稱

法定代表人姓名

聯(lián)系方式

□通信地址：

郵政編碼

□聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

□電子郵箱：

提出申請的方式

□當(dāng)面  □郵寄  □傳真

受理單位名稱

所需的信息描述

名稱：

申請信息的要點：

獲取信息的方式（單選）

□當(dāng)面領(lǐng)取  □郵寄  □傳真

信息的載體形式（單選）

□紙質(zhì)文本  □光盤 

所需信息的用途

費用免除理由

□農(nóng)村五保供養(yǎng)對象   □城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象

□領(lǐng)取國家撫恤補助的優(yōu)撫對象

申請人簽名（蓋章）

申請時間

年    月    日

經(jīng)辦人

回執(zhí)編號